Позитивное движение
Белорусское общественное объединение

Лечение гепатита С: часто задаваемые вопросы


Возможность лечить гепатит С без интерферона – препаратами прямого противовирусного действия – существует уже несколько лет, с конца 2013 года. Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL) постоянно обновляет свои рекомендации, последняя редакция от сентября 2016 года. Рассмотрим некоторые вопросы о лечении, которые часто задают клиенты drop-in центра БОО «Позитивное движение».

1. Какие схемы лечения доступны в Беларуси?

 

Схемы лечения

1 генотип

2 или 3 генотип

Официально зарегистрирована

Викейра Пак = ОМБитасвир/ ПАРИЕТАпревир/ ритонавир + ДАСабувир (± рибавирин)

Да

Нет

Индийские дженерики

СОФосбувир/ ЛЕДипасвир (± рибавирин)

Да

Нет

СОФосбувир + ДАКлатасвир (± рибавирин)

Да

Да


На настоящее время в стране применяют три основные схемы лечения.
Официально зарегистрирована схема Викейра Пак – это брендовый препарат компании AbbVie Pharmaceuticals (производство Ирландии), предназначен для лечения гепатита С 1 генотипа, стоимость 12-недельного курса лечения – около 14 300 $.

Две следующие схемы основаны на препарате СОФосбувир, который создала американская компания Gilead Sciences (США) и дала лицензию на его выпуск по крайней мере 11-ти компаниям из Индии (в алфавитном порядке: Aurobindo Pharma, Biocon, Cadila Healthcare, Cipla, Hetero Labs, Laurus Labs, Mylan Laboratories, Natco Pharma, Ranbaxy Laboratories, Sequent Scientific, Strides Arcolab), двум компаниям из Египта и одной из Пакистана. Таким образом, речь идет о лицензионных дженериках, чья сопоставимая с брендовыми препаратами эффективность была доказана в исследованиях. Эти препараты не зарегистрированы в Беларуси, однако не запрещен их самостоятельный ввоз для личного применения, также имеются нелегальные поставщики.

Схема СОФосбувир/ ЛЕДипасвир (комбинированная таблетка) предназначена для лечения гепатита С 1 генотипа, схема СОФосбувир + ДАКлатасвир предназначена для лечения любых генотипов вируса гепатита С (пангенотипическая схема). Стоимость 12-недельного курса лечения любой из этих схем – около 700 $.
Беларуские компании планируют начать ввозить СОФосбувир официально: ООО Фармлэнд планирует выпускать таблетки из субстанции компании Ruyuan Hec Pharm, Китай (заявленная цена 12-недельного курса составляет 840 $), УП Реб-Фарма планирует проводить расфасовку препарата компании Global Napi Pharmaceuticals, Египет (заявленная цена 12-недельного курса составляет 2400 $). Необходимый для составления схемы второй препарат (ЛЕДипасвир или ДАКлатасвир) ни одна из белоруских компаний ввозить не планирует.
Другие доступные схемы. Схема СОФосбувир + рибавирин может быть применена при 2 или 3 генотипе, однако является субоптимальной, поэтому предпочтительнее использовать схемы, приведенные выше. Схема ПЕГилированный интерферон + СОФосбувир + рибавирин может быть применена для лечения любого генотипа вируса, но минусами этой схемы являются связанные с интерфероном побочные эффекты, а также ее дороговизна (стоимость 12-недельного курса только ПЕГилированного интерферона – около 2160 $).

2. Как выбрать схему лечения?

Схему лечения выбирает врач. Здесь мы дадим только общую информацию, которая поможет вам сориентироваться и легче понять те назначения, которые вам сделает врач.

Выбор схемы лечения зависит от нескольких вещей:

  • генотип вируса;
  • есть или нет цирроз печени;
  • лечился ли раньше интерфероном;
  • сопутствующие болезни и принимаемые лекарства.

Как мы уже писали выше, схема СОФосбувир + ДАКлатасвир работает на любой генотип вируса, схемы Викейра Пак и СОФосбувир/ ЛЕДипасвир – только на 1 генотип.

При циррозе печени, а также если раньше был курс неэффективного лечения интерфероном –может потребоваться добавление в схему лечения рибавирина и/или удлинение курса лечения (с 12 до 24 недель). Рибавирин зарегистрирован в стране, его можно купить в аптеке (стоимость, например, швейцарского препарата за 12-недельный курс составит около 180 $).

При почечной недостаточности СОФосбувир может быть противопоказан. Безопасность ДАКлатасвира для плода на настоящий момент не установлена, поэтому женщинам во время лечения следует применять меры контрацепции.

При одновременном приеме некоторых антиретровирусных препаратов доза  ДАКлатасвира меняется (например, повышается до 1,5 таблеток в сутки при приеме эфавиренца, или снижается до полтаблетки в сутки при приеме атазанавира). Множество лекарственных взаимодействий имеет препарат Викейра Пак. Несмотря на то, что большинство часто используемых лекарств (например, жаропонижающие или назначаемые при простудных инфекциях антибиотики) не имеют значимых взаимодействий, обязательно перечислите вашему врачу какие препараты вы принимаете дополнительно – в первую очередь не забудьте препараты для лечения нервной системы, сердечно-сосудистых заболеваний и снижающие уровень холестерина. Сочетаемость препаратов можно проверить в рекомендациях EASL либо интерактивно на сайте http://www.hep-druginteractions.org/.

3. Что надо сделать до начала лечения?

Обязательные обследования, которые нужны до начала лечения, включают определение генотипа вируса и определение есть или нет цирроз печени; также врач может назначить другие дополнительные обследования.

Генотип вируса определяют в анализе крови методом ПЦР. Это обследование скорее всего вам придется сделать не в поликлинике, а в одной из коммерческих медицинских лабораторий, стоимость составит около 30 новых рублей. Нет необходимости определять количество вируса в крови (вирусную нагрузку), так как при гепатите С количество вируса в крови не делят на «много» или «мало» (как это делают, например, при гепатите В или при ВИЧ-инфекции), и количество вируса никак не связано со скоростью прогрессирования поражения печени или с прогнозом эффективности лечения безинтерфероновой схемой.

Есть или нет цирроз печени – определяют при эластометрии. Эластометрия (проводится обычно методом ARFI в УЗИ-аппаратах компании Siemens, или аппаратом Фиброскан) – это метод определения жесткости печени, на основании чего судят о стадии накопления фиброзной ткани в печени (градируется в цифрах от F0 – нормальная печень, до F4 – цирроз печени). Эластометрию в Минске можно сделать по крайней мере в четырех местах: во взрослой инфекционной больнице (Кропоткина 76, гор. тел. 334 14 23), детской инфекционной больнице (Якубовского 53, гор. тел. 365 56 10), в диагностическом центре (Семашко 10, гор. тел. 270 21 42, velcom (44) 550 00 90, MTC (29) 238 00 90) и медицинском центре «Экомедсервис» (Толстого 4, гор. тел. 2707474 или 160).

Лечение обычно переносится хорошо. Не имеется таких серьезных побочных эффектов как при лечении интерфероном, о которых врачу приходилось объяснять еще до начала лечения, и которые плохо влияли на переносимость терапии.

Особых рекомендаций по диете нет. Как и большинство таблеток, их лучше принимать вместе с пищей (чтобы избежать раздражения слизистой оболочки желудка), каждый день в одно и то же время. При приеме СОФосбувира можно рекомендовать пить больше жидкости, при приеме Викейра Пака – не употреблять цитрусовых (апельсин, грейпфрут и соки из них) и травяных препаратов содержащих зверобой.

4. Какие анализы нужно сдавать?

До начала лечения, кроме определения генотипа вируса и прохождения эластометрии, врач вероятно попросит вас сделать общий и биохимический анализы крови, возможно еще какие-либо обследования.

Для определения эффекта от лечения положено сдать кровь на наличие вируса (качественное определение РНК ВГС методом ПЦР) в конце лечения и затем через 6 месяцев после завершения лечения. Если оба анализа отрицательные (это должно случиться у 97-98% людей, прошедших курс лечения) – то человек достиг устойчивого вирусологического ответа, что простым языком может быть названо «выздоровлением от вируса». Нет необходимости сдавать кровь на наличие вируса (а тем более на количество вируса) в течение лечения, как это требовалось в случае лечения интерфероном – у большинства людей на безинтерфероновом лечении вирус перестает обнаруживаться в крови уже через месяц приема препаратов. Многим людям хочется сдать анализ во время лечения, чтобы «понимать что лечение работает и подавляет вирус», однако надо помнить что медицинской необходимости в этом нет.

Если через 6 месяцев после завершения лечения вирус появился в крови (это к сожалению может случиться у 2-3% людей, прошедших курс лечения) – то существуют возможности пройти лечение повторно, врач подскажет какими препаратами и какой длительности будет новый курс.

5. Нужно ли вообще наблюдаться у врача?

Говоря о современном лечении гепатита С, стоит справедливо отметить, что оно (особенно в сравнении со старым лечением интерферонами) высоко эффективно и безопасно. Европейские рекомендации говорят, что проводить такое лечение может не только врач-инфекционист, но и терапевт (семейный доктор). То, что многие люди сейчас принимают лечение от гепатита С вовсе без наблюдения врача, – это не совсем верно, поскольку в медицине никогда ничего не бывает на 100% как в математике, и всегда нужно быть в контакте с врачом и иметь возможность быстро к нему обратиться при возникновении каких-то непредвиденных обстоятельств. Лучше, если таким врачом будет инфекционист или терапевт у вас в поликлинике.

Иногда врач в поликлинике может слабо разбираться в новом лечении гепатита С, но его образование и многолетний опыт работы позволит ему увидеть важные обстоятельства, на которые вы зачастую просто не обратите внимания, и будет полезен, если случится что-то неожиданное.

Проконсультироваться можно также и на базе drop-in центра БОО «Позитивное движение» (Матусевича 23, кабинет 106, телефон +375 25 7435101), где по вторникам и четвергам вечером можно поговорить с врачом-инфекционистом.

Текст: Николай Голобородько, врач-инфекционист, февраль 2017

наверх